New Jersey Department of Health

Vaccine Preventable Disease Program

Departamento de Salud de Nueva Jersey

Programa de Enfermedades Inmunoprevenibles

Dirección postal: P.O. Box 369, Trenton, NJ 08625-0369

Teléfono: 609-826-4860 Fax 609-826-4866

www.njiis.nj.gov

AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN EN

EL SISTEMA DE INFORMACIÓN SOBRE VACUNACIÓN DE NUEVA JERSEY

NEW JERSEY IMMUNIZATION INFORMATION SYSTEM (NJIIS)

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datos del inscrito	datos de padre/madre/tutor

(si se trata de un menor de edad)
Nombre y apellidos del inscrito (letra de imprenta)

Nombre y apellidos (letra de imprenta)

Fecha de nacimiento

Dirección

País de nacimiento

Ciudad, estado, código postal

Nombre y apellidos del proveedor de atención médica primaria

Relación al inscrito

He recibido información acerca del Sistema de Información sobre Vacunación de Nueva Jersey (New Jersey Immunization Information System, NJIIS) y entiendo que el objetivo de la inscripción es para que yo reciba recordatorios de las dosis pendientes según el calendario de vacunación pertinente (ya sea el mío o el de mi hijo) y se establezca un registro central de vacunas administradas.

Entiendo que los datos de salud que constan en el sistema pueden compartirse con los proveedores de servicios de salud autorizados, instituciones educativas entre las cuales figuran instituciones de estudios superiores, centros de cuidado infantil autorizados, entidades de salud pública, compañías de seguros de salud y otras personas autorizadas por la ley de Nueva Jersey N.J.S.A. 26:4-131, y siguientes, y las normas N.J.A.C. 8:57-3.

Entiendo que puedo obtener un comprobante de las vacunas administradas del proveedor de servicios de salud de familia, departamento de salud local o Departamento de Salud de Nueva Jersey, y que la dirección web y el número de teléfono del Departamento de Salud figuran en la parte superior del presente documento.

No hay costo de inscripción.

Sí, opto por inscribirme.

No, no opto por inscribirme.
Firma del inscrito (padre/madre/tutor si se trata de un menor de 18 años)	Fecha

Nombre del lugar de inscripción NJIIS

Número de identificación NJIIS

Número de historia clínica

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IMM-32a

MAY 15

IMM-32A, Consent to Participate, NJIIS (SPANISH)

IMM-32A, consent to participate, SPANISH, NJIIS, Immunization, vaccine preventable disease program

Elaine White

2015-04-20

ewhite

NJDOH