New Jersey Department of Health

Office of Minority and Multicultural Health

Programa de Autocontrol de Enfermedades Crónicas

“TOMANDO CONTROL DE SU SALUD”

ENCUESTA POSTERIOR PARA PARTICIPANTES DEL TALLER

Número de identificación:
Fecha de hoy:
Código postal:

I. En general, diría que su salud es: (marque una)

Excelente Muy buena Buena Regular Mala

II. Actividades diarias

Durante las últimas 2 semanas, ¿en qué medida…	(circule solo una por fila)
Nada	Un poco	En gran medida	Bastante	Casi siempre
1	Su salud ha interferido en sus actividades sociales normales con la familia, los amigos, los vecinos o los grupos?	0	1	2	3	4
2	Su salud ha interferido en sus pasatiempos o actividades recreativas?	0	1	2	3	4
3	Su salud ha interferido en sus tareas domésticas?	0	1	2	3	4
4	Su salud ha interferido en los mandados y las compras?	0	1	2	3	4
III. Controlando mi enfermedad

Para cada una de las siguientes aseveraciones acerca de cuan fácil le resulta hacer diferentes tareas diarias, circule el número de la respuesta que mejor describa cuan de acuerdo está usted con la aseveración.	Muy en Desacuerdo	En Desacuerdo	Neutral	De Acuerdo	Muy de Acuerdo
1	Sentirme cansado de estar enfermo no me impide hacer las cosas que quiero hacer.	1	2	3	4	5
2	Sentir dolor, malestar o la molestia de estar enfermo no me impiden hacer las cosas que quiero hacer.	1	2	3	4	5
3	Sentirme molesto, triste o llorar por estar enfermo no me impiden hacer las cosas que quiero hacer.	1	2	3	4	5
4	Sentir cualquier otro síntoma de problemas de salud o enfermedad (dolor, malestar estar triste) no me impiden hacer las cosas que quiero hacer.	1	2	3	4	5
5	Puedo hacer las cosas que necesito hacer para controlar mi enfermedad y evitar ir a la sala de emergencias o ir a mi médico.	1	2	3	4	5
6	Puedo hacer otras cosas, no solo tomarme una pastilla para evitar que mi enfermedad sea un problema diario.	1	2	3	4	5

IV.	Durante la semana pasada, pude estrecharme, caminar, hacer la bicicleta, o hacer otros tipos de ejercicios físicos durante:

(marque una)

Nada

Menos de 30 minutos a la semana

30 a 60 minutos a la semana

1 a 3 horas a la semana

Más de 3 horas a la semana

V.	Como resultado de este taller, he hecho cambios en mi estilo de vida, como por ejemplo, comer más saludable, hacer ejercicios, etc. (marque solo una)

Muy de acuerdo De acuerdo En desacuerdo Muy en desacuerdo
VI. Atención médica

Cuando consulta a su médico:

(Favor de circular un número para cada pregunta)	(Circule una por fila)
Nunca	Casi

Nunca	A Veces	Seguido	Muy

Seguido	Siempre
1	Prepara una lista de preguntas para su médico	0	1	2	3	4	5
2	Hace preguntas su médico sobre lo que quiere saber y lo que no comprende de su tratamiento	0	1	2	3	4	5
3	Discute con su médico otras cosas no relacionadas con su enfermedad	0	1	2	3	4	5
4	En los últimos 2 meses, ¿cuántas VECES consultó a un médico?

(No incluya las consultas mientras estuvo en el hospital o las consultas en la sala de emergencias de un hospital.)	______ Veces
5	En los últimos 2 meses, ¿cuántas VECES fue a una clínica o a una sala de cuidado ambulatorio, de las que no requieren cita, para una emergencia?	______ Veces
6	En los últimos 2 meses, ¿cuántas VECES fue al departamento o sala de emergencias de un hospital?	______ Veces
7	En los últimos 2 meses, ¿cuántas VECES fue internado por una noche o más tiempo en un hospital?	______ Veces

VII. Seleccione todas las opciones que correspondan:

Soy un participante que tiene una enfermedad crónica.	Sí No

Soy el cuidador de una persona que tiene una enfermedad crónica.	Sí No

VIII. Esta encuesta ha sido respondida o completada de la siguiente forma:

(marque una)

Sin ayuda alguna Con la ayuda de alguien
¡Gracias por responder a esta encuesta!

“TOMANDO CONTROL DE SU SALUD”

ENCUESTA POSTERIOR PARA PARTICIPANTES DEL TALLER

(Continuación)

MMP-2a

SEP 15	Page 2

SEP 15	Page 1

Jose Gonzalez

2015-08-31

ewhite

NJ Dept of Health and Senior Services