Tomando Control De Su Salud
Encuesta de información del participante
Instrucciones: Use una pluma para responder a las preguntas en ambos lados del formulario. Escriba en letra de imprenta legible. Marque su elección dentro de la casilla, de esta manera: X
I.D. del participante (primeras dos letras de su nombre, primeras dos letras de su apellido, y últimos dos números del año de nacimiento)
1.	¿Cuántos años tiene?
años
2.	¿Es: Hombre Mujer?
3.	3.	¿Es Hispano/a, Latino/a o de orígen Español?
Sí	No
4.	4.	¿Cuál es su raza? (Marque todos lo que correspondan)
Nativo Americano o de Alaska

Asiático

Negro o Afroamericano

Nativo de Hawái o de otra isla del Pacífico

Blanco
5.	¿Alguna vez un proveedor de atención de la salud le dijo que tiene algunas de las siguientes condiciones crónicas? (Marque todos lo que correspondan)
Artritis/enfermedad reumática

Asma/enfisema/Otro problema

crónico respiratorio o pulmonar

Cáncer o sobreviviente de cáncer

Dolor crónico

Depresión o desórdenes de ansiedad

Diabetes (Elevado azúcar en la

sangre)

Enfermedad del corazón

Colesterol elevado

Hipertensión (Presión alta)

Enfermedad renal

Obesidad

Osteoporosis (Baja densidad de los

huesos)

Esquizofrenia u otro trastorno

Psicótico

Ataque al corazón

Otra condición crónica

Ninguna (Sin condiciones crónicas)

Durante el último año, ¿atendió o ayudó regularmente a un amigo o familiar que padecía un problema de salud o discapacidad de largo plazo?

Sí	No
De Vuelta ⇨

Encuesta de información del participante (Continuado)
I.D. del participante
7.	¿Es sordo o tiene dificultad para oír?
Sí	No
8.	¿Es ciego o tiene dificultad para ver, incluso con lentes?
Sí	No
9.	Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene dificultad para caminar o subir escaleras, bañarse o vestirse, o hacer mandados solo, como ir al consultorio del médico o de compras?
Sí	No
10.	¿Vive solo?
Sí	No
11.	¿Cuál es el último grado o año de escuela que completó?
Parte de la escuela primaria, intermedia, o secundaria (preparatoria)

Graduado de escuela secundaria (preparatoria) o el equivalente (GED)

Parte de la universidad o la escuela técnica

4 años o más de la universidad
12.	En general, diría que su estado de salud es:
Excelente Muy bueno Regular Malo Muy malo
13.	¿Su médico u otro proveedor de atención de la salud le sugirieron que realizara este

programa?
Sí	No
A COMPLETAR EN LA ÚLTIMA SESIÓN DEL PROGRAMA

Marque con un círculo el número que mejor coincida con su nivel de confianza.

14. Después de este taller, tengo más confianza de que podré manejar mis condiciones

crónicas.

Nada de

confianza

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Mucha

confianza

ACS-19a

DEC 16	Page 2 of 2 Pages.

ACS-19, Participant Information Survey

ACS-19, participant information survey, take Control of Your Health, Aging and Community Services, ACS

Windows User

2016-12-21

HUMAN SERVICES