Beneficios esenciales de salud – Es un conjunto de servicios de 10 categorías que los planes de seguro médico deben cubrir para cumplir los requisitos de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos incluyen servicios médicos, ambulancia y atención hospitalaria, cobertura de medicamentos recetados, embarazo y el parto, servicios de salud mental y más. Algunos planes cubren más servicios.

Los planes deben ofrecer cobertura dental para los niños. Los beneficios dentales para adultos son opcionales.

Los servicios específicos pueden variar dependiendo de los requisitos de su estado. Usted podrá ver que es lo que exactamente cubre cada plan al momento de comparar los planes.

Cálculo total de costos (para cobertura médica) – Es la cantidad total estimada que usted quizás tenga que pagar por cobertura médica, el cual es calculado antes de que usted consiga esa cobertura y tenga gastos médicos bajo dicha cobertura.

Generalmente, su costo total en su prima + deducible + costos de su bolsillo + cualquier copago/coseguro. Cuando obtenga un resumen de los planes en GetCovered.NJ.gov, usted verá un cálculo de su costo total, sin embargo, es probable que sus gastos reales varíen.

Cobertura esencial mínima (MEC en inglés) – Es cualquier seguro que cumpla con el requisito de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio para tener cobertura médica. Para evitar tener que pagar la multa por no tener seguro en el estado de Nueva Jersey, usted debe tener un plan que sea elegible como cobertura esencial mínima (a veces conocido como "cobertura de salud elegible "). Ejemplos de planes elegibles incluyen: planes del Mercado; planes basados en el empleo; Medicare; NJ FamilyCare, Medicaid y CHIP.

Conciliar sus Impuestos – Al recibir créditos fiscales para las primas, los consumidores deben comparar la cantidad de crédito fiscal que recibieron en una año para las primas, con la cantidad de créditos fiscales para los que fueron elegibles durante ese año según los ingresos de fin de año. Si recibió créditos fiscales, usted recibirá en enero el formulario 1095-A de Get Covered New Jersey. El formulario 1095-A es necesario para presentar su declaración de impuestos federales. Esto muestra cuántos meses tuvo cobertura de seguro médico y la cantidad de crédito fiscal para la cuota por adelantado (APTC) que recibió. Usted utilizará el formulario 1095-A para completar el Formulario 8962 del IRS, el Crédito Fiscal para la Cuota, para informar la cantidad de APTC que recibió en su declaración de impuestos.

Si recibió más créditos fiscales para las primas de los que fue elegible, es posible que deba en sus impuestos algunos de los créditos fiscales para las primas. Si recibió muy poco, podría recibir un crédito fiscal adicional. Para más información vaya a Preguntas Frecuentes.

Copago – Una cantidad fija (por ejemplo, $20) que paga por un servicio de atención médica cubierto después de haber pagado su deducible.

Digamos que el costo permitido de su plan médico para la visita al consultorio de un médico es de $100. Su copago por una visita al médico es de $20.

• Si usted ha pagado su deducible: Por lo general al momento de la visita usted pagaría $20.
• Si usted no ha completado su deducible: Usted pagaría $100, que es la cantidad total permitida para la visita.

Los copagos pueden variar según los diferentes servicios dentro del mismo plan tales como los medicamentos, pruebas de laboratorio y visitas a especialistas.

Generalmente, los planes con cuotas mensuales bajas tienen copagos más altos. Los planes con cuotas mensuales más altas generalmente tienen copagos más bajos.

Copago dentro de la red – Es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios de cuidado médico cubiertos a los proveedores que pertenecen a su seguro o plan médico. Usualmente, los copagos dentro de la red son inferiores a los copagos fuera de la red.

Copago fuera de la red – Es una cantidad fija (por ejemplo, $30) que usted paga por cuidados médicos cubierto facilitados por proveedores que no tienen un contrato con su seguro o plan médico. El copago fuera de la red, por lo general cuestan más que el copago dentro de la red.

Corredor (de seguros) – un agente o corredor es una persona o empresa que puede ayudarlo a solicitar ayuda para pagar la cobertura e inscribirse en un Plan Elegible de Salud (QHP, por sus siglas en inglés) a través del Mercado. Un corredor puede hacer recomendaciones específicas sobre en qué plan debe o puede inscribirse. También están autorizados y regulados por el estado y, por lo general, obtienen pagos o comisiones de las aseguradoras de salud por inscribir a un consumidor en los planes de un emisor. Es posible que algunos corredores solo puedan vender planes de aseguradoras de salud específicas.

Coseguro – Es el porcentaje de los costos de un servicio de atención médica cubiertos que usted paga (por ejemplo, el 20%) después de haber pagado su deducible.

Digamos que la cantidad permitida de su plan de seguro médico para una visita al consultorio es de $100 y su coseguro es del 20%.

• Si usted ha pagado su deducibles: Usted paga el 20% de $100, o $20. La compañía de seguros paga el resto.
• Si usted no ha pagado su deducible: Usted paga la cantidad completa de lo permitido que es, $100.

Ejemplos de coseguro con altos costos médicos

Digamos que las siguientes cantidades aplican a su plan y que necesita una gran cantidad de tratamiento para una enfermedad grave. Los costos permitidos son $12,000.

El deducible: $3,000

El coseguro: 20%

El máximo pago de su bolsillo: $6,850

La cantidad lo que usted pagaría son los primeros $3,000 (de su deducible).

Usted pagaría el 20% de los $9,000 o $1,800 restantes (de su coseguro).

Así que su total de gastos que sale de su bolsillo sería $4,800 - su deducible de $3,000 más el coseguro de $1,800.

Si el costo total que sale fuera de su bolsillo alcanza a $6,850, usted sólo paga esa cantidad, incluyendo su deducible y coaseguro. La compañía de seguros pagará por todos los servicios cubiertos por el resto del año del plan.

En términos generales, los planes con cuotas mensuales bajas tienen un coseguro mayor y los planes con primas mensuales más altos tienen coseguro más bajo.

Coseguro dentro de la red – Es el porcentaje (por ejemplo, el 20%) que usted paga de la cantidad autorizada por servicios de cuidado médico cubiertos para los proveedores que pertenecen a su seguro o plan médico. Usualmente el coseguro dentro de la red le cuesta menos que el coseguro fuera de la red.

Coseguro fuera de la red – Es el porcentaje (por ejemplo, el 40%) que usted paga de la cantidad autorizada por servicios médicos cubiertos facilitados por proveedores que no tienen un contrato con su seguro o plan médico. El coseguro fuera de la red, por lo general cuesta más que el coseguro dentro de la red.

Crédito Fiscal Adelantado para la Cuota (APTC) – Un crédito fiscal que puede tomar por adelantado para reducir el pago mensual de su seguro médico ("prima” o “cuota"). Cuando solicite cobertura en el Mercado, calcula sus ingresos esperados para el año. Si es elegible para un crédito fiscal para la cuota o prima según su estimación, usted puede utilizar cualquier monto del crédito por adelantado para reducir su cuota.

• Si al final del año recibió más crédito fiscal para la cuota por adelantado de lo que le correspondía en función de su ingreso final, usted tendrá que devolver el exceso cuando presente su declaración de impuestos federales.
• Si ha tomado menos de lo que es elegible, usted recuperará la diferencia.

Crédito Fiscal para las Cuotas – Es el crédito fiscal puede ayudarlo a disminuir el pago mensual de la cobertura médica (también conocía como “prima”) cuando se inscribe en un plan a través Get Covered New Jersey. Su crédito fiscal se basa en los ingresos calculados y la información del hogar que ingresó en su solicitud Get Covered New Jersey.

Usted puede utilizar todo, algunos o nada de su crédito fiscal de adelanto para las primas por para reducir la prima mensual.

• Si usted utiliza una cantidad mayor de los pagos adelantados del crédito fiscal de la cantidad que usted es elegible de acuerdo a su ingreso anual final, usted tendrá que devolver la diferencia cuando presente su declaración federal de impuestos.
• Si usted utilizo menos del crédito fiscal para las primas de lo que fue elegible, usted recibirá la diferencia como un crédito reembolsable cuando presente su declaración de impuestos.

Deducible – Es la cantidad que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro comience a pagar. Con un deducible de $2,000, usted paga los primeros $2,000 de los servicios cubiertos a sí mismo.

Después de pagar el deducible, generalmente paga sólo un copago o coseguro por los servicios cubiertos. Su compañía de seguros paga el resto.

• Muchos planes pagan por ciertos servicios, como un chequeo o programas de manejo de enfermedades antes de que haya cumplido su deducible. Vea los detalles de su plan.
• Todos los planes del Mercado pagan el costo total de ciertos beneficios preventivos incluso antes de alcanzar su deducible.
• Algunos planes tienen deducibles separados para ciertos servicios, como los medicamentos recetados.
• Frecuentemente, los planes familiares tienen tanto un deducible individual, que le aplica a cada persona y un deducible familiar, que aplica a todos los miembros de la familia.

Generalmente, los planes con primas mensuales menores tienen deducibles más altos. Los planes con primas mensuales más altas suelen tener bajos deducibles.

Eventos de cambio en su vida (QLE en inglés) – Son los eventos de cambio en la vida, como un nacimiento, matrimonio, pérdida de cobertura o reubicación, que le permiten inscribirse o cambiar su cobertura actual a través del Mercado, o fuera del Mercado, sin esperar tener que esperar por el período de inscripción abierta anual.

Eventos que cambian la vida – Ciertos eventos de la vida, como un nacimiento, matrimonio, pérdida de cobertura o reubicación, por lo que puede inscribirse o cambiar su cobertura actual a través del Mercado, o fuera del Mercado, sin esperar el Período de inscripción abierta anual.

Si califica para un SEP, generalmente tiene hasta 60 días después del evento para inscribirse en un plan. Si no es elegible para ese período, usted debe esperar hasta el próximo período de inscripción abierta para presentar la solicitud.

Exenciones – Esto se otorgan en función de ciertas dificultades y acontecimientos de la vida, cobertura médica o situación financiera, membresía en algunos grupos y otras circunstancias. Para los años del plan hasta el año 2018, la mayoría de las personas deberían tener un seguro médico elegible o tener que pagar una multa (conocido en ciertas circunstancias como "pago de responsabilidad compartida" o "mandato") a menos que califiquen para una exención de cobertura médica.

Gastos de su bolsillo – Son sus gastos de cuidado médico que no son reembolsados por el seguro. Los gastos de su bolsillo incluyen deducibles, coseguros y copagos de los servicios cubiertos, más todos los costos de los servicios no cubiertos.

Gastos máximos de su bolsillo/límite – Es la cantidad máxima que tiene que pagar por los servicios cubiertos en un año del plan. Después de gastar esta cantidad en los deducibles, copagos y coseguros por cuidado y servicios dentro de la red, su plan médico paga el 100% de los costos de los beneficios cubiertos.

Ingreso Bruto Modificado Ajustado (MAGI en inglés) – Es la cifra utilizada para determinar la elegibilidad para los créditos fiscales designadas para las cuotas y otros ahorros en los planes médicos del Mercado y para Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP en inglés). MAGI es el ingreso bruto ajustado (AGI, en inglés) más estos, si aplica: ingresos del extranjeros que no han sido sujeto a impuesto, beneficios del Seguro Social no sujeto a impuestos e intereses exentos de impuestos.

• Para muchas personas, MAGI es idéntico o muy similar al ingreso bruto ajustado.
• MAGI no incluye Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
• MAGI no aparece como una línea en su declaración de impuestos.

Mercado – Palabra corta para decir "Mercado de Seguros Médicos," un servicio de compras e inscripción para el seguro médico creado por medio de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010. Nueva Jersey ahora opera su propio Mercado reconocido como Get Covered New Jersey.

Navegador – Son personas u organizaciones capacitadas y aptas para facilitar ayuda al consumidor, pequeñas empresas y sus empleados, mientras buscan opciones de cobertura médica a través del Mercado de seguros, incluyendo ayuda para completar los formularios de elegibilidad e inscripción. Estos individuos y organizaciones deben ser imparciales. Sus servicios al consumidor son gratuitos.

Los Ahorros del Plan de Salud de NJ (NJHPS) – Un subsidio del estado que ayuda a reducir los costos de las cuotas para el seguro médico. Estos ahorros solo se hicieron posible debido a que Nueva Jersey ahora está operando su propio Mercado de Seguro Médico por medio de GetCovered.NJ.Gov.

Los Ahorros del Plan de Salud de NJ reducen los costos de las cuotas para los asegurados existentes del Mercado como también para los nuevos. 

Similar al Crédito Fiscal Adelantado para la Cuota, los residentes serán elegibles para estos ahorros en función de sus ingresos.

Pago de Responsabilidad Compartida – Nueva Jersey requiere que los residentes del estado mantengan un seguro médico. La ley exige que usted y su familia tengan una cobertura de salud esencial mínima, a menos que califiquen para una exención. No tener cobertura médica o no calificar para una exención resultará en un Pago de Responsabilidad Compartida cuando presente su declaración de impuestos sobre la renta de Nueva Jersey. Para obtener más información, visite la página de internet del Departamento del Tesoro.

Período de Inscripción Abierta – La Inscripción Abierta es el período anual cuando usted puede inscribirse en la cobertura de salud. En Nueva Jersey, la Inscripción Abierta es desde el 1 de noviembre hasta el 31 de enero. La Inscripción Abierta es el único momento durante el año cuando usted puede inscribirse en la cobertura, a menos que tenga un evento significativo en su vida que lo haga elegible para un Período de Inscripción Especial, en caso de que el estado designe una inscripción o si usted es elegible para NJ FamilyCare.

Periodo de Inscripción Especial (SEP, por sus siglas en inglés) – Es un periodo fuera del periodo de inscripción abierta en donde los consumidores pueden solicitar cobertura médica en caso de que tengan un evento en su vida que los hace elegible; como por ejemplo el matrimonio, el nacimiento de un bebe, una adopción, la perdida del seguro auspiciado por su empleador están entre dichos cambios. El estado también podría designar un Periodo de Inscripción Especial en respuesta a las necesidades de los residentes.

Plan catastrófico – Planes de salud que cumplen con todos los requisitos aplicables a otros planes elegible de salud (QHP) pero que no cubren ningún beneficio que no sean 3 visitas de atención primaria por año antes de que se haya alcanzado el deducible del plan. El monto de la cuota mensual que paga por la atención médica es generalmente más bajo que para otros QHP, pero los costos de bolsillo por deducibles, copagos y coseguro son generalmente más altos. Para ser elegible para un plan catastrófico, debe tener menos de 30 años u obtener una "exención por dificultades económicas o circunstancias de accesibilidad". Ver más información bajo Exención.

Prima – Es la cantidad mensual que usted paga por su seguro médico. Además de su prima, por lo general tiene que pagar otros costos para su atención médica, incluyendo un deducible, copagos y coseguro.

Reducción de Costos Compartidos – Es un descuento que disminuye la cantidad que usted tiene que pagar de su bolsillo por deducibles, copagos y coseguros. En el Mercado de Seguros Médicos, las reducciones de costos compartidos son a menudo conocidos como "ahorros adicionales." Si es elegible basado en sus ingresos, para conseguir los ahorros adicionales, usted debe inscribirse en un plan dentro de la categoría “Silver”.

• Puede utilizar un crédito fiscal para un plan en cualquier categoría de metal, pero conseguirá reducciones de costos compartidos sólo si se elige un plan de categoría” Silver”.
• Si reúne los requisitos para las reducciones de costos compartidos, también tiene un gasto máximo de costos de su bolsillo — la cantidad total que tendría que pagar de su bolsillo por año. Al llegar a su máximo de pago de su propio bolsillo, su plan de seguro cubre el 100% de todos los servicios cubiertos.
• Si es miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal o un nativo de Alaska (ANCSA), puede calificar para reducciones adicionales de costo compartidos.

Los subsidios del Estado es la ayuda financiera disponible que ayuda a reducir los costos del seguro médico. El subsidio del estado, conocido como Ahorros del Plan de Salud de NJ (NJHPS) – reducirá el costo de las primas de los asegurados en el Mercado y también para los nuevos. Los NJHPS reduciría el costo de las primas del seguro médico que empezaron el 1 de enero de 2021 y después.

Similar al Crédito Fiscal Adelantado para la Cuota (APTC), que se basa en los ingresos, los residentes serán elegibles para estos nuevos ahorros.